istoriko-diatrofiko - dietcare.gr

Ιατρικό και διατροφικό ιστορικό

Όνομα

Φωτογραφία

Εξετάσεις Αίματος (Προαιρετικά)

Ημερομηνία Γέννησης

Tηλέφωνο

Φύλο

Τωρινό Βάρος

Mέγιστο Βάρος ( Ενήλικη Ζωή)

Ελάχιστο Βάρος ( Ενήλικη Ζωή)

Eπιθυμητό Βάρος ( Στόχος )

Το ύψος σας (σε εκατοστά)

Έχετε κάποιο πρόβλημα υγείας

Επιλέξτε μέχρι 2 διατροφικούς στόχους:

Μείωση σωματικού βάρους Αύξηση μυϊκής μάζας Αύξηση σωματικού βάρους Συντήρηση σωματικού βάρους Βελτίωση βιοχημικών δεικτών Ρύθμιση επιπέδων γλυκόζης Βελτίωση γαστρεντερικών διαταραχών Βελτίωση διατροφής στην εγκυμοσύνη Βελτίωση διατροφής στο θηλασμό

Λαμβάνετε κάποια φαρμακευτική αγωγή;

Πόσο συχνά ασκείστε;

Τι είδους οργανωμένη άσκηση κάνετε;

Πολύ ελαφριά ένταση Ελαφριάς έντασης Μέτριας έντασης Υψηλής έντασης Πολύ υψηλής έντασης

Είστε επαγγελματίας αθλητής;

Περπατάτε μέσα στην ημέρα

Σχεδόν καθόλου 1-2 ώρες 2-3 ώρες >4 ώρες

Διατροφικές προτιμήσεις

Γεύματα μέσα στην ημέρα:

Επιλέξτε -ΌΣΠΡΙΑ- που ΔΕΝ επιθυμείτε στην διατροφή σας

Καταναλώνετε

Μέλι Μαρμελάδα Τίποτα από τα παραπάνω

Προτιμήσεις σε τρόφιμα

Αποστροφές σε τρόφιμα

Νερό μέσα στην ημέρα

Σχεδόν καθόλου 0,5- 1 λίτρο 1-2 λίτρα >2 λίτρα

Πόση ποσότητα επιπρόσθετης ζάχαρης βάζετε στο φαγητό/ροφήματας σας μέσα στην ημέρα

Πόσο συχνά τρώτε γλυκά;

Πόσες φορές την εβδομάδα πίνετε αλκοόλ;

Παίρνετε συμπληρώματα διατροφής;

Όχι Ναι

Έχετε αλλεργία σε κάποιο τρόφιμο;

Σημειώσεις - Σχόλια

ΟΡΟΙ ΧΡΗΣΗΣ

Έχω Διαβάσει και συμφωνώ με τους Όρους Χρήσης και την Πολιτική Απορρήτου

Το πρώτο σας Διαιτολόγιο θα σας αποσταλεί στο email σας ή μέσω chat σε 24-48 ώρες μετά την αποστολή του Ερωτηματολογίου και αφού έχει επιβεβαιωθεί η αγορά κάποιου διατροφικού πλάνου!

Ευχαριστούμε για την Προτίμηση σας 🙂 Καλή αρχή!